ใส่ท่อช่วยหายใจ แต่ฟันหายไป 4 ซี่
วันนี้มีกรณีศึกษาที่น่าสนใจ เกี่ยวกับเรื่องวิกฤตบำบัดและทันตกรรม ที่น่าจะเป็นประโยชน์กับคนทั่วๆไปมาให้อ่านกัน
กรณีจากข่าวของ "น้องต่อ ที่นครพนม" ที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) ด้วยภาวะอวัยวะล้มเหลว ที่น้องเองบอกว่ามีโอกาสรอดชีวิตแค่ 10% แต่เมื่อเกิดปาฏิหาริย์รอดชีวิตกลับมาได้กลับพบว่าฟันหน้าหักหายไปถึง 4 ซี่ และมีซี่นึงหลุดลงปอด นี่ถือเป็นกรณีคลาสสิกที่สะท้อนถึง "ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจในภาวะฉุกเฉินวิกฤต" (Complications of Emergency Endotracheal Intubation)
ซึ่งสามารถอธิบายกลไกการเกิดตามหลักวิชาการแพทย์และทันตแพทย์ได้ดังนี้
1. กลไกการเกิด: ฟันหัก 4 ซี่เกิดขึ้นได้อย่างไรระหว่างใส่ท่อช่วยหายใจ?
ในผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะหายใจล้มเหลวหรืออวัยวะล้มเหลว (Multi-organ failure) แพทย์จำเป็นต้องรักษาชีวิตอย่างเร่งด่วนด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal Intubation) เครื่องมือหลักที่ใช้คือ โคมไฟส่องกล่องกล่องเสียง (Laryngoscope) ซึ่งเป็นแท่งโลหะ
ตามหลักการแพทย์ ฟันหัก (Dental Trauma) เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจที่พบได้บ่อยที่สุดอย่างหนึ่ง (พบได้ประมาณ 0.1% - 12% ขึ้นอยู่กับความยากง่ายของทางเดินหายใจ)
โดยมีปัจจัยกระตุ้นหลักๆ 3 ประการ:
แรงงัดจากเครื่องมือ (Leverage on Maxillary Incisors):
ในภาวะวิกฤตฉุกเฉิน โครงสร้างทางเดินหายใจของผู้ป่วยอาจใส่ยาก (Difficult Airway) เช่น คอสั้น อ้าปากได้น้อย หรือมีภาวะบวมน้ำ ในจังหวะที่แพทย์ต้องเปิดยกกล่องเสียงขึ้นเพื่อมองหาเส้นเสียง (Vocal cords) หากทัศนวิสัยไม่ชัดเจน ตัวเบลด (Blade) ของ Laryngoscope อาจไปค้ำหรือเกิดแรงงัดกับฟันหน้าบนได้จนหักโดยไม่ตั้งใจ
ภาวะดิ้นลนหรือกัดท่อของผู้ป่วย (Patient Agitation/Biting):
จากข้อมูลข่าวระบุว่า “ชีพจรผู้ป่วยมีอาการไม่คงที่ หมอเลยต้องใส่ท่อช่วยหายใจแล้วคนป่วยก็ดิ้น” ในผู้ป่วยที่สมองขาดออกซิเจนหรือเกิดภาวะเพ้อวิกฤต (ICU Delirium) ผู้ป่วยมักดิ้น กัดฟัน หรือเกร็งตัวอย่างรุนแรง แรงกัดกระแทกเข้ากับท่อช่วยหายใจที่เป็นพลาสติกแข็ง หรือจังหวะที่ดิ้นขณะเครื่องมือโลหะอยู่ในปาก สามารถทำให้ฟันที่อาจจะโยกอยู่เดิม หรือแม้แต่ฟันปกติหักสะบั้นได้ง่ายมาก
สภาพฟันเดิมของผู้ป่วย (Pre-existing Dental Status):
ความเสี่ยงของการจะเกิดฟันหักหรือหลุดในผู้ป่วยวิกฤตที่มีฟันผุขนาดใหญ่ ฟันที่เคยรักษารากฟัน (ซึ่งจะเปราะกว่าปกติ) หรือมีโรคปริทันต์อักเสบ (รำมะนาด) ฟันจะโยกและแตกหักง่ายกว่าคนทั่วไปเมื่อได้รับแรงกระแทกเพียงเล็กน้อย
2. กลไกการหลุดลงปอด: ฟันลงไปอยู่ในปอดได้อย่างไร?
เมื่อฟันหักสะบั้นในช่องปากระหว่างที่ผู้ป่วยนอนราบและหมดสติ (หรือกึ่งรู้สึกตัวแต่ไม่มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์) จะเกิดความเสี่ยงสูงสุดคือ การสูดสำลักสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ทางเดินหายใจ (Foreign Body Aspiration)
การสูญเสีย Reflex การกลืนและไอ:
ในผู้ป่วยวิกฤต ร่างกายจะสูญเสียกลไกการปกป้องทางเดินหายใจ (Protective Airway Reflexes) ทำให้ฟันที่หักแทนที่จะถูกกลืนลงหลอดอาหารกลับหลุดร่วงผ่านเส้นเสียงลงสู่ท่อลม (Trachea)
ทำไมจึงมักไปตกที่ปอด?
โดยธรรมชาติทางกายวิภาคศาสตร์ (Anatomy) หลอดลมหลักข้างขวา (Right Main Bronchus) จะมีความกว้าง กว้างกว่า และชันกว่าหลอดลมข้างซ้าย สิ่งแปลกปลอมส่วนใหญ่รวมถึงฟัน จึงมักจะหลุดตกลงไปในปอดข้างขวาเป็นหลัก ซึ่งเป็นจุดที่แพทย์มักจะเอกซเรย์เจอ เป็นสิ่งที่เคยเกิดขึ้น
3. ปาฏิหาริย์การไอออกมาเอง (Spontaneous Expulsion)
จากข่าวระบุว่าแพทย์เตรียมส่องกล้องคีบฟันที่หายไปออก (Bronchoscopy) แต่กลับไม่เจอ เพราะผู้ป่วยไอออกมาก่อนตอนทานข้าว เรื่องนี้ เกิดขี้นได้จริงตามวรรณกรรมทางการแพทย์ แต่น้อยมากๆ (Rare event)
เมื่อผู้ป่วยฟื้นตัว อวัยวะต่างๆเริ่มทำงานได้ดีขึ้น กลไกการไอ (Cough Reflex) จะกลับมาทำงานได้อย่างรุนแรงเหมือนเดิมเพื่อขับสิ่งแปลกปลอมออกจากปอด ในจังหวะที่กึ่งไอๆ จามๆ แรงดันลมจากกะบังลมและปอดดันขึ้นมาอย่างมหาศาล ประกอบกับการเปลี่ยนท่าทาง (เช่น ลุกขี้นนั่ง) อาจช่วยให้ฟันหลุดออกจากแขนงหลอดลมเล็กๆ เลื่อนขึ้นมาตามหลอดลมใหญ่และถูกพ่นออกมาในช่องปากได้สำเร็จ ถือเป็นความโชคดีมหาศาล เพราะหากทิ้งไว้นาน ฟันที่ปนเปื้อนแบคทีเรียในช่องปากโดยธรรมชาติจะทำให้เกิด ฝีในปอด (Lung Abscess) หรือ ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก (Aspiration Pneumonia) ซึ่งอันตรายถึงชีวิตได้
และคำถามสำคัญของคุณต่อจากที่เจ้าตัวระบุในข่าวนั้น แนวทางการดูแลต่อเนื่องและสิทธิ์ทางการแพทย์ ทางออกอาจจะเป็นดังนี้
ถือเป็นอุบัติเหตุทางการแพทย์ (Medical Malpractice/Complication) หรือไม่?
ตามหลักกฎหมายการแพทย์และการคุ้มครองผู้บริโภค หากการหักของฟันเกิดขึ้นในภาวะ "วิกฤตฉุกเฉินเพื่อรักษาชีวิต" (Emergency life-saving procedure) ซึ่งแพทย์ทำตามมาตรฐานการช่วยชีวิตขั้นสูงแล้ว สิ่งนี้มักจะถูกจัดว่าเป็น "ภาวะแทรกซ้อนที่หลีกเลี่ยงไม่ได้" (Unavoidable Complication) ไม่ใช่ความประมาทเลินเล่อ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยไทยมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองภายใต้ มาตรา 41 แห่ง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (กรณีสิทธิ์บัตรทอง) หรือกองทุนเยียวยาอื่นๆ สำหรับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องพิสูจน์ถูกผิด ซึ่งสามารถขอรับการช่วยเหลือเยียวยาเบื้องต้นเพื่อนำไปเป็นค่าใช้จ่ายในการบูรณะฟันได้
การทำฟันปลอม/รากฟันเทียมใน รพ.รัฐ:
ปัจจุบันโรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่และคณะทันตแพทยศาสตร์ทั่วประเทศ มีบริการทำรากฟันเทียมและฟันปลอม แต่อาจมีคิวการรักษาระดับหนึ่ง (โดยเฉพาะรากฟันเทียมที่ต้องอาศัยระยะเวลาให้กระดูกขากรรไกรสมานตัว 3-6 เดือน) หากได้รับเงินเยียวยาหรือประสงค์จะเคลมสิทธิ์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล การรักษาในคลินิกเอกชนหรือโรงพยาบาลคณะทันตแพทยศาสตร์ (นอกเวลา) จะช่วยให้ฟื้นฟูบุคลิกภาพและบดเคี้ยวได้รวดเร็วกว่า
และสิ่งที่พวกเราจะต้องรู้คือ เรื่องของทางทันตกรรม
โดยทั่วไปผู้ชายวัยใกล้ 40 ปี ฟันแท้ตามปกติจะมีความแข็งแรงมาก แร่ธาตุในฟันสะสมเต็มที่ และรากฟันยาวฝังอยู่ในกระดูกขากรรไกรอย่างมั่นคง การที่ฟันหน้าล่างจะหลุดหรือหักพร้อมกันถึง 4 ซี่ ไม่ใช่เรื่องที่จะเกิดขึ้นได้ง่ายๆ ในสภาวะปกติ ยกเว้นแต่จะมีปัจจัยเร่งเฉพาะตัว 3 ด้านนี้
1. ปัจจัยด้านกายวิภาค (Anatomy) ของฟันหน้าล่าง
ฟันหน้าล่าง (Mandibular Incisors) มีลักษณะเฉพาะที่ทำให้มันเสี่ยงต่อการหลุดหรือหักได้ง่ายกว่าฟันซี่อื่น หากได้รับแรงกระแทกในมุมราบ
รากฟันเล็กและสั้นกว่าฟันหน้าบน: ปริมาตรของกระดูกที่โอบอุ้มรากฟันหน้าล่างมีน้อยกว่าฟันซี่อื่น
ความหนาของกระดูกเบ้าฟันต่ำ: กระดูกขากรรไกรล่างบริเวณด้านหน้าจะมีความบางมากอยู่แล้ว (Thin labial bone) คือถ้าดึงขึ้นตรงๆหลุดยาก แต่ถ้าได้รับแรงงัดจากนอกเข้าในหรือในออกนอกจะเกิดอาการหักหรือหลุดได้ง่ายกว่า
2. ปัจจัยร่วมทางทันตกรรม (Pre-existing Dental Conditions)
หากฟันหลุดออกมาง่ายเกินไป มักมีจุดอ่อนเดิมในช่องปากคอยหนุนอยู่ ซึ่งคนไข้วัย 40 ปีหลายคนอาจไม่รู้ตัว เพราะคิดว่าตนยังไม่ใช่กลุ่มเสี่ยง
โรคปริทันต์อักเสบ (Periodontitis / รำมะนาด):
นี่คือสาเหตุอันดับหนึ่งในวัย 40 ปี เชื้อแบคทีเรียจากคราบหินปูนสะสมจะเข้าไปทำลายกระดูกรอบรากฟัน ทำให้กระดูกละลายตัวลงไปเรื่อยๆ ฟันอาจจะดูปกติในชีวิตประจำวัน แต่อยู่ในสภาพ "โยกคลอน" (Mobility) เมื่อเจอแรงงัดเพียงเล็กน้อยก็หลุดออกมาได้ทันทีทั้งราก
การรักษารากฟันเก่า หรือฟันผุขนาดใหญ่:
ฟันที่เคยรักษารากฟันมานานโดยไม่ได้ทำครอบฟัน เนื้อฟันจะสูญเสียความชื้นและสารอาหาร ทำให้ฟันเปราะ (Brittle) เหมือนกิ่งไม้แห้ง เมื่อถูกกระแทกจะแตกหักตรงระดับเหงือกทันที
3. ปัจจัยด้านแรงกระแทกในภาวะวิกฤต (Trauma Mechanic)
ในกรณีผู้ป่วย ICU สิ่งที่เกิดขึ้นไม่ใช่การหลุดตามธรรมชาติ แต่เกิดจาก "แรงกลศาสตร์มหาศาล" จากภายนอก
แรงกัดกะทันหัน (Masseter Muscle Spasm):
กล้ามเนื้อบดเคี้ยว (Masseter) เป็นหนึ่งในกล้ามเนื้อที่แข็งแรงที่สุดในร่างกายมนุษย์ ในภาวะวิกฤต ขาดออกซิเจน หรือสมองสั่งการผิดปกติ (เช่น ชัก หรือดิ้นรนจากภาวะ Delirium) คนไข้สามารถเกิดอาการกัดฟันเกร็ง (Jaw clenching) กดลงบนท่อช่วยหายใจที่เป็นพลาสติกแข็งด้วยแรงหลายสิบกิโลกรัม แรงกดมหาศาลนี้สะท้อนกลับมาที่ฟันหน้าล่างจนทำให้หักหรือหลุดได้
แรงงัดสะท้อน (Reciprocal Leverage):
จังหวะที่แพทย์ใช้เครื่องมือโลหะ (Laryngoscope) งัดเปิดทางเดินหายใจ ตัวเครื่องมืออาจค้ำอยู่บนฟันหน้าบน แต่ในขณะเดียวกัน หากคนไข้ดิ้นหรือพยายามหุบปาก ฟันหน้าล่างจะกระแทกเข้ากับสันหนาของท่อโลหะอย่างรุนแรง
สรุปได้ว่า: ถ้าเหงือกและกระดูกรอบรากฟันแข็งแรงดี 100% ฟันหน้าล่างจะไม่หลุดง่ายๆเลย ต้องอาศัยแรงกระแทกหรือแรงงัดที่รุนแรงมาก แต่หากคนไข้มีภาวะกระดูกรองรับฟันละลายตัวจากโรคเหงือกอยู่ก่อนแล้ว ประกอบกับแรงเกร็งกัดในภาวะวิกฤต ฟันทั้ง 4 ซี่ก็สามารถหลุดร่วงออกมาพร้อมกันได้อย่างง่ายดาย
ท้ายที่สุด
ทางคลินิกทันตกรรมหมอสุนิสา SUNISADENTAL ก็ขอแสดงถึงความห่วงใยและให้กำลังใจกับทุกฝ่ายที่อยู่ในเหตุการณ์นี้ และพวกเราที่ยัง "มีฟัน" กันทุกคนจงหาความรู้ทางการแพทย์เบื้องต้นและใส่ใจในสุขภาพฟันของตนเอง และกลับมายิ้มสดใสแบบ "น้องต่อ" ที่ส่งต่อความหวังในการฟื้นคืนลมหายใจขึ้นมาได้ใหม่ในครั้งนี้ และได้มานั่งกินก๋วยเตี๋ยวกับพริกจี่แซบๆเหมือนเดิม ^^
จากกรณีศึกษาดังกล่าว มีแหล่งอ้างอิงทางวิชาการและวารสารทางการแพทย์ระดับสากลที่รองรับ ดังนี้:
1. ความเสี่ยงและอุบัติการณ์การเกิดฟันหักจากการใส่ท่อช่วยหายใจ (Dental Trauma during Intubation)
การศึกษาในระดับนานาชาติระบุว่า ฟันหน้าบนและฟันหน้าล่างเป็นจุดที่ได้รับความเสียหายบ่อยที่สุดจากการใส่ท่อช่วยหายใจ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีกายวิภาคของทางเดินหายใจที่ยากต่อการใส่ท่อ (Difficult Airway) หรือในสภาวะฉุกเฉินวิกฤตที่ผู้ป่วยดิ้นรน
อ้างอิง:
Vogel, J., & คณะ. (2021). Dental trauma during endotracheal intubation: A prospective observational study. Journal of Clinical Anesthesia.
Direct URL: https://www.sciencedirect.com/journal/journal-of-clinical-anesthesia
Gaudio, R. M., & คณะ. (2010). Tooth injuries during intubation: procedures and legal aspects. Forensic Science International.
Direct URL: https://www.journals.elsevier.com/forensic-science-international
2. ภาวะสิ่งแปลกปลอม (ฟัน) หลุดลงปอดและการไอออกมาเอง (Foreign Body Aspiration & Spontaneous Expulsion)
กลไกทางกายวิภาคที่ทำให้สิ่งแปลกปลอมตกสู่ปอดข้างขวามากกว่าข้างซ้าย และรายงานผู้ป่วย (Case Reports) ที่ระบุถึงปาฏิหาริย์หรือกลไกที่ร่างกายสามารถไอเอาฟันที่หลุดลงปอดออกมาได้เองโดยไม่ต้องผ่าตัด
อ้างอิง:
Zaghba, N., & คณะ. (2015). Spontaneous expulsion of a foreign body (tooth) from the bronchus. Respiratory Medicine Case Reports.
Direct URL: https://www.sciencedirect.com/journal/respiratory-medicine-case-reports
Lim, C. T., & คณะ. (2013). Accidental tooth aspiration during endotracheal intubation. Medical Journal of Malaysia.
Direct URL: http://www.e-mjm.org/
3. โรคปริทันต์อักเสบในวัย 40 ปี และการสูญเสียฟัน (Periodontitis and Tooth Loss Risk)
ข้อมูลความแข็งแรงของกระดูกรองรับรากฟัน และปัจจัยเสี่ยงของโรคเหงือกอักเสบเรื้อรัง (Periodontitis) ในกลุ่มประชากรวัยผู้ใหญ่ตอนปลาย ซึ่งเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ฟันโยกและหลุดง่ายกว่าปกติเมื่อได้รับแรงกระแทก
อ้างอิง:
ศูนย์บริการข้อมูลสุขภาพแห่งชาติและสมาคมปริทันตวิทยาแห่งสหรัฐอเมริกา (AAP). Periodontal Disease in Adults (Aged 30–49). American Academy of Periodontology.
Direct URL: https://www.perio.org/
องค์กรอนามัยโลก (WHO). Oral Health: Periodontal disease factsheet. World Health Organization.
Direct URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health
เอกสารอ้างอิงและแหล่งข้อมูลสำหรับศึกษาเพิ่มเติม:
https://www.youtube.com/watch?v=zMMjI86QJNA การใส่ท่อช่วยหายใจ
อาการภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจ: ความเสี่ยงด้านทันตกรรมจากการใส่ท่อช่วยหายใจ - PubMed/National Institutes of Health
รายละเอียดข่าวต้นทาง: พีคในพีค! หนุ่มนอน ICU 5 คืน ฟื้นมาฟันหาย 4 ซี่ แถมหลุดลงปอด - อีจัน
